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エッコロ講座開催申込書(A:講座指定)

主催者名

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主催分類

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主催連絡者(お名前)

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エリア名

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主催連絡者の方が所属するエリア名をひとつ選択してください。

組合員コード

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電話番号

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ファックスがあれば記入してください

任意
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メールアドレス

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メールアドレス確認入力

開催目的

必須

「開催目的」で「その他」の内容

任意
「開催目的」で「その他」を選択された方、よろしければ「その他」にあたる内容をご記入ください。

実際に対面しての講座を予定されている方は必ず会場名を記してください。

任意
例えば〇〇センター、〇〇氏自宅、〇〇コミセン等々

希望講座をひとつ選択

必須
講座の数字をよく確認して、ひとつを選択してください。

第1希望日時

必須
○月○日(○曜日)〇時~○時

第2希望日時

必須
○月○日(○曜日)〇時~○時

第3希望日時

必須
○月○日(○曜日)〇時~○時

参加計画人数(うちエッコロ共済加入者○名)

必須
講座を受講する方の計画人数。同伴のお子様はふくみません。なお、人数確定日は開催日の3日前です。

その他希望・連絡事項

任意

実施可否の連絡期限

任意

個人情報保護方針

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個人情報保護方針をご確認のうえ、よろしければ同意欄にチェックを入れてください
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