ここからサイト内共通メニューです。
エッコロ共済WEB申請フォーム《共同購入活動保障1 申請書B-1分》

1.申請日

必須
このフォームを入力している日付を選択してください。

2.組合員コード

必須

3.班コード

任意
班の組合員の方はご記入ください。

4.エリア名

必須
所属するエリアにチェックを入れてください。

5-1.申請者氏名

必須
全角で入力してください

5-2.申請者氏名(フリガナ)

必須
  • セイ

  • メイ

カタカナで入力してください

6-1.電話番号

必須
  • -

  • -

つながりやすい電話番号を半角数字で入力してください

6-2.メールアドレス

必須
半角英数字で入力してください

メールアドレス確認入力

7.事由発生日

必須
カレンダーから一日だけ選んでください。複数日ある方はお手数ですが、一日分の入力が完了した後に再度入力ください。

8.被害発生場所

必須
例)〇〇エリア、理事会など

9.センター連絡日

必須
「盗難」「破損」は原則3日以内(土日をまたぐ場合はその翌日まで)

10-1.保管状況、および被害発生時状況

必須
発見した日を選択してください。(盗難の補償は、配達当日9時までに発見)※欠品情報に留意してください。

10-2.保管状況、および被害発生時状況

必須
発見した時間を記入してください。(盗難の補償は、配達当日9時までに発見)※欠品情報に留意してください。

10-3.保管状況および被害発生時状況

必須
発見時の状況を記入してください。

11.再発防止策

必須
同じようなことが起きないためにどのような策を講じるか、記入してください。

12.被害品目

必須
被害品目等を入力してください。

13.「集金明細書」または「配達明細書」

必須
「集金明細書」または「配達明細書」を添付してください。

14.プライバシーポリシー(個人情報保護方針)

必須
チェックを入れてください

15.本人確認

必須
このページの申請は申請者本人しか記入することはできません。
それ以外の方が記入されている場合はお受けできませんので、ご了承ください。
共通フッターメニューここまで。