【C-4】エッコロ共済WEB申請　生活保障9　③

エッコロ共済WEB申請フォーム《生活保障9　③　申請書C-4分》

1.申請日

必須

このフォームを入力している日付を選択してください。

2.組合員コード

必須

3.班コード

任意

班の組合員の方はご記入ください。

5-1.申請者氏名

必須

全角で入力してください

5-2.申請者氏名フリガナ

必須

カタカナで入力してください

6-1.電話番号

必須

つながりやすい電話番号を半角数字で入力してください

6-2.メールアドレス

必須

半角英数字で入力してください

メールアドレス確認入力

7.事由発生日

必須

カレンダーから1日だけ選んで下さい。複数日ある方はお手数ですが1日分の入力が完了した後に再度入力して下さい

8.参加者名、参加者組合員コード

必須

参加した方の名前と組合員コードを入力してください。

9.ケア金額合計

必須

参加者1人につき　200円
※ただし、参加者中、エッコロ加入者以外は補助対象外。当日、エッコロ加入は可

10.企画のテーマ・感想・意見

必須

11.プライバシーポリシー（個人情報保護方針）

必須

チェックを入れてください

12.本人確認

必須

このページの申請は主催した本人しか記入することはできません。
それ以外の方が記入されている場合はお受けできませんので、ご了承ください。