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エッコロ講座開催申込書(B:希望日指定)

主催者名

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主催分類

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主催連絡者(お名前)

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ブロック名

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主催連絡者の方が所属するブロック名をひとつ選択してください。

組合員コード

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電話番号

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半角数字で入力してください。できるだけ日中、連絡がつく電話番号(携帯含む)をご記入ください。

ファックスがあれば記入してください

任意
  • -

  • -

半角数字で入力してください

メールアドレス

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半角英数字で入力してください

メールアドレス確認入力

開催目的

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希望日程・時間

必須
○月○日(○曜日)〇時~○時

開催形態

必須
希望する開催形態にチェックを入れてください。

第1希望の講座を入力してください

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第2希望の講座を入力してください

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第3希望の講座を入力してください

任意

開催会場

任意
実際に対面して講座を行う方は会場名を記入してください。
例:〇〇センター、〇〇さん自宅、〇〇コミセンなど

また、センター以外で開催予定の方は住所とTELを必ずご記入ください。

参加計画人数(うちエッコロ共済加入者○名)

必須
講座を受講する人の計画人数です。同伴のお子様は人数に含みません。なお人数確定日は開催日の7日前です。(ガーデニング、粘土クラフト、消しゴムはんこは2週間前)

その他希望・連絡事項

任意
よろしければ講座の前後に行なう会議・催しの名称などご記入ください(任意)。

実施可否の連絡期限

任意

【主催がエッコロクラブ、個人の方へ】ブロックへの連絡・相談は済みましたか

任意

個人情報保護方針

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個人情報保護方針をご確認のうえ、よろしければ同意欄にチェックをお願いします。

フォーム入力内容の展開について

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このフォームに入力された内容は生活クラブ生協愛知本部よりブロック経営委員会とエッコロ講座事務を委託している「講師の会リシェ」へ展開します。
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