【B-3】エッコロ共済WEB申請　共同購入7

エッコロ共済WEB申請フォーム《共同購入活動保障7　申請書B-3分》

1.申請日

必須

このフォームを入力している日付を選択してください。

2.組合員コード

必須

3.班コード

任意

班の組合員の方はご記入ください。

5-1.申請者氏名

必須

姓
名

全角で入力してください

5-2.申請者氏名フリガナ

必須

セイ
メイ

カタカナで入力してください

6-1.電話番号

必須

-
-

つながりやすい電話番号を半角数字で入力してください

6-2.メールアドレス

必須

半角英数字で入力してください

メールアドレス確認入力

7.共同購入利用形態

必須

個配
班

利用している形態にチェックしてください。

8-1.購入した用具【名称】

必須

※保冷ストッカー、留守宅カバーなど

8-2.購入した用具【個数】

必須

8-1で入力した用具の個数を入力してください。（個数は問いません。）

9.合計金額

必須

10.補助金額

必須

・個配・・・上限500円（税込550円）、限度内の購入額の半額補助
・班・・・上限2000円（税込2200円）×班内エッコロ加入率
※1回限り

11.プライバシーポリシー（個人情報保護方針）

必須

プライバシーポリシーへのリンク

同意します

チェックを入れてください

12.本人確認

必須

私は申請者本人です。

このページの申請は申請者本人しか記入することはできません。
それ以外の方が記入されている場合はお受けできませんので、ご了承ください。