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エッコロ共済WEB申請フォーム《健康推進・出産祝・節目記念1 申請書C-5分》

1.申請日

必須
このフォームを入力している日付を選択してください。

2.組合員コード

必須

3.班コード

任意
班の組合員の方はご記入ください。

4.エリア名

必須
所属するエリアにチェックをいれてください。

5-1.申請者氏名

必須
全角で入力してください

5-2.申請者氏名フリガナ

必須
  • セイ

  • メイ

カタカナで入力してください

6-1.電話番号

必須
  • -

  • -

つながりやすい電話番号を半角数字で入力してください

6-2.メールアドレス

必須
半角英数字で入力してください

メールアドレス確認入力

7.検診日

必須
カレンダーから1日だけ選んで下さい。(4月~翌3月中の検診→5月末までに提出されたものを受理)

8.検診内容

必須
検診内容を入力してください。

9.検診時支払い金額

必須
検診時に支払った金額を入力してください。

10.補助請求金額

必須
上限600円

11.添付書類

必須
医療機関の領収書、レシート等の支払金額の証明書類

12.プライバシーポリシー(個人情報保護方針)

必須
チェックを入れてください

13.本人確認

必須
このページの申請は申請者本人しか記入することはできません。
それ以外の方が記入されている場合はお受けできませんので、ご了承ください。
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