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エッコロ共済WEB申請フォーム《組合員活動保障2 申請書A-2分》

1.申請日

必須
このフォームを入力している日付を選択してください。

2.組合員コード

必須

3.班コード

任意
班の組合員の方はご記入ください。

4.エリア名

必須
所属するエリアにチェックを入れてください。

5-1.申請者氏名

必須
全角で入力してください

5-2.申請者氏名(フリガナ)

必須
  • セイ

  • メイ

カタカナで入力してください

6-1.電話番号

必須
  • -

  • -

つながりやすい電話番号を半角数字で入力してください

6-2.メールアドレス

必須
半角英数字で入力してください

メールアドレス確認入力

7.事由発生日

必須
カレンダーから一日だけ選んでください。複数日ある方はお手数ですが、一日分の入力が完了した後に再度入力ください。

8.主催者名

必須
例)〇〇エリア、理事会など

9.企画名

必須
例)展示会など

10.会場

必須
例)名古屋センターなど

11.片道/往復

必須
該当するところにチェックを入れてください。往復どちらも乗り合わせを行った場合は両方チェックを入れてください。

12.ケア者組合員コード

必須

13.ケア者氏名

必須
全角で入力してください

14.ケア金額

必須
片道・・・1ケア(200円)、往復・・・2ケア(400円)
▼組合員活動かどうかで区別します。
※展示会に委員、スタッフとして出席の場合は対象
※展示会、陽だまりカレッジへの参加は対象外

15.プライバシーポリシー(個人情報保護方針)

必須
チェックを入れてください

16.本人確認

必須
このページの申請はケアを受けた本人しか記入することはできません。
それ以外の方が記入されている場合はお受けできませんので、ご了承ください。
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