ここからサイト内共通メニューです。
エッコロ共済WEB申請フォーム《共同購入活動保障2 申請書B-1分》

1.申請日

必須
このフォームを入力している日付を選択してください。

2.組合員コード

必須

3.班コード

任意
班の組合員の方はご記入ください。

4.エリア名

必須
所属するエリアにチェックを入れてください。

5-1.申請者氏名

必須
全角で入力してください

5-2.申請者氏名(フリガナ)

必須
  • セイ

  • メイ

カタカナで入力してください

6-1.電話番号

必須
  • -

  • -

つながりやすい電話番号を半角数字で入力してください

6-2.メールアドレス

必須
半角英数字で入力してください

メールアドレス確認入力

7-1.事由発生日

必須

7-2.事由発生時間

必須

8.荷受先組合員

必須
荷受先組合員名を入力してください。

9.荷受先組合員コード

必須

10.被害品目

必須
破損した品目を入力してください。

11.被害発生時状況

必須
被害発生時の状況を記入してください。(自然破損は対象外)

12.プライバシーポリシー(個人情報保護方針)

必須
チェックを入れてください

13.本人確認

必須
このページの申請は申請者本人しか記入することはできません。
それ以外の方が記入されている場合はお受けできませんので、ご了承ください。
共通フッターメニューここまで。