【B-3】エッコロ共済WEB申請　共同購入3

エッコロ共済WEB申請フォーム《共同購入活動保障3　申請書B-3分》

1.申請日

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このフォームを入力している日付を選択してください。

2.組合員コード

必須

3.班コード

任意

班の組合員の方はご記入ください。

5-1.申請者氏名

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姓
名

全角で入力してください

5-2.申請者氏名フリガナ

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セイ
メイ

カタカナで入力してください

6-1.電話番号

必須

-
-

つながりやすい電話番号を半角数字で入力してください

6-2.メールアドレス

必須

半角英数字で入力してください

メールアドレス確認入力

7-1.事由発生【年月日】

必須

事由が発生した年月日を選択してください。

7-2.事由発生【時刻】

必須

事由が発生した時刻を選択してください。

8.被害品目

必須

※生活クラブより購入の保冷ストッカー、牛乳ストッカー、留守宅カバーの破損・盗難に適用

9.被害発生状況

必須

※自然破損は対象外

10.再購入金額（税込）

必須

被害品目を再購入した金額を記入してください。

11.請求金額（税込）

必須

※請求金額＝再購入金額×班内のエッコロ共済加入率（班内のエッコロ共済加入者数÷班人数）で算出
※補償限度額：10000円。事故同品レベルの備品購入/年1回まで

12.「集金明細表」または「配達明細表」

必須

「集金明細表」または「配達明細表」を添付ください。

13.プライバシーポリシー（個人情報保護方針）

必須

プライバシーポリシーへのリンク

同意します

チェックを入れてください

14.本人確認

必須

私は申請者本人です。

このページの申請は申請者本人しか記入することはできません。
それ以外の方が記入されている場合はお受けできませんので、ご了承ください。