【B-2】エッコロ共済WEB申請　共同購入4-1.2、5

エッコロ共済WEB申請フォーム《共同購入活動保障4-1.2、5　申請書B-2分》

1.申請日

必須

このフォームを入力している日付を選択してください。

2.組合員コード

必須

3.班コード

任意

班の組合員の方はご記入ください。

5-1.申請者氏名

必須

全角で入力してください

5-2.申請者氏名フリガナ

必須

セイ
メイ

カタカナで入力してください

6-1.電話番号

必須

つながりやすい電話番号を半角数字で入力してください

6-2.メールアドレス

必須

半角英数字で入力してください

メールアドレス確認入力

7.事由発生日

必須

カレンダーから1日だけ選んで下さい。複数日ある方はお手数ですが1日分の入力が完了した後に再度入力して下さい

8.事由

必須

4-1①　組合員活動中
4-1②　本人・家族の療養・出産（妊娠から子ども1歳未満まで）
4-1③　葬儀後（2週間）
4-1④　住宅災害（生活保障8でケア対象とする災害）
4-1⑤　消費材受け取り困難時（規制・旅行・仕事など）班、ペア個配受け取り忘れのときの預かり
4-2①　家族の介護を行うとき
4-2②　ハンディキャップを伴うとき（障がい、慢性的な病気）
4-2③　高齢者（65歳以上）
5　手助けが必要な加入者への消費材申込サポート

当てはまる事由にチェックを入れてください。

9.具体的なケア内容

必須

受けたケアの内容をご記入ください。例）委員会時に自宅に消費材を届けてもらった。

10.ケア者組合員コード

必須

11.ケア者氏名

必須

全角で入力してください

12.ケア金額

必須

4-1　400円/回（年12000円限度）
4-2　300円/回（年15000円限度）※4-1と合わせて
5　　300円/回（年15000円限度）　　　

13.プライバシーポリシー（個人情報保護方針）

必須

プライバシーポリシーへのリンク

同意します

チェックを入れてください

14.本人確認

必須

私はケアを受けた本人です。

このページの申請はケアを受けた本人しか記入することはできません。
それ以外の方が記入されている場合はお受けできませんので、ご了承ください。