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エッコロ共済WEB申請フォーム《生活保障1~7 申請書C-1分》

1.申請日

必須
このフォームを入力している日付を選択してください。

2.組合員コード

必須

3.班コード

任意
班の組合員の方はご記入ください。

4.エリア名

必須
所属するエリアにチェックをいれてください。

5-1.申請者氏名

必須
全角で入力してください

5-2.申請者氏名フリガナ

必須
  • セイ

  • メイ

カタカナで入力してください

6-1.電話番号

必須
  • -

  • -

つながりやすい電話番号を半角数字で入力してください

6-2.メールアドレス

必須
半角英数字で入力してください

メールアドレス確認入力

7.事由発生日

必須
カレンダーから1日だけ選んで下さい。複数日ある方はお手数ですが1日分の入力が完了した後に再度入力して下さい

8.事由

必須
当てはまる事由にチェックを入れてください。

9.具体的なケア内容

必須
受けたケアの内容をご記入ください。例)出産後の子どもの世話

10.ケア時間

必須
ケア者の往復の移動時間も加えて、当てはまるところにチェックを入れてください。

11.エンジェルズ使用の有無

必須

12.ケア者組合員コード

必須

13.ケア者氏名

必須
全角で入力してください

14.ケア金額

必須
1ケア 2時間未満 600円
    2時間以上 800円
※エンジェルズを利用した場合は上記に+300円をして、ご記入ください。

15.プライバシーポリシー(個人情報保護方針)

必須
チェックを入れてください

16.本人確認

必須
このページの申請はケアを受けた本人しか記入することはできません。
それ以外の方が記入されている場合はお受けできませんので、ご了承ください。
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