【C-2】エッコロ共済WEB申請　生活保障8

エッコロ共済WEB申請フォーム《生活保障8　申請書C-2分》

1.申請日

必須

このフォームを入力している日付を選択してください。

2.組合員コード

必須

3.班コード

任意

班の組合員の方はご記入ください。

5-1.申請者氏名

必須

姓
名

全角で入力してください

5-2.申請者氏名フリガナ

必須

セイ
メイ

カタカナで入力してください

6-1.電話番号

必須

-
-

つながりやすい電話番号を半角数字で入力してください

6-2.メールアドレス

必須

半角英数字で入力してください

メールアドレス確認入力

7-1.事由発生報告【年月日】

必須

事由が発生した年月日を選択してください。

7-2.事由発生報告【時刻】

必須

事由が発生した時刻を選択してください。

7-3.事由発生報告【発生場所】

必須

事由が発生した場所を入力してください。

7-4.事由発生報告【内容】

必須

※自然災害、風水害、火災および消化による水漏れ事故など。
災害の内容、被害状況、事由の内容を入力してください。

8.ケア日

必須

ケアを受けた日付を選択してください。

9.具体的なケア内容

必須

受けたケアの内容をご記入ください。例）火災時の後片付けの応援

10.ケア時間

必須

2時間未満
2時間以上

ケア者の往復の移動時間も加えて、当てはまるところにチェックを入れてください。

11.エンジェルズ使用の有無

必須

あり
なし

12.ケア者組合員コード

必須

13.ケア者氏名

必須

姓
名

全角で入力してください

14.ケア金額

必須

1ケア　2時間未満　600円
　　　 2時間以上　800円
※エンジェルズを利用した場合は上記に+300円をして、ご記入ください。

15.プライバシーポリシー（個人情報保護方針）

必須

プライバシーポリシーへのリンク

同意します

チェックを入れてください

16.本人確認

必須

私はケアを受けた本人です。

このページの申請はケアを受けた本人しか記入することはできません。
それ以外の方が記入されている場合はお受けできませんので、ご了承ください。