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生協の食材宅配 生活クラブ愛知｜サステイナブルなひと、生活クラブ

生協の食材宅配【生活クラブ愛知】
国産、無添加、減農薬、こだわりの安心食材を宅配します。

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エッコロ共済WEB申請フォーム《生活保障9　①②　申請書C-4分》

1.申請日

必須
このフォームを入力している日付を選択してください。

2.組合員コード

必須

3.班コード

任意
班の組合員の方はご記入ください。

4.エリア名

必須
所属するエリアにチェックをいれてください。

5-1.申請者氏名

必須

  • 姓

  • 名

全角で入力してください

5-2.申請者氏名フリガナ

必須

  • セイ

  • メイ

カタカナで入力してください

6-1.電話番号

必須

  • -

  • -

つながりやすい電話番号を半角数字で入力してください

6-2.メールアドレス

必須
半角英数字で入力してください

メールアドレス確認入力

7.事由発生日

必須
カレンダーから1日だけ選んで下さい。複数日ある方はお手数ですが1日分の入力が完了した後に再度入力して下さい

8.事由

必須
あてはまる事由にチェックをしてください。

8.エンジェルズメンバー名

必須
対応したエンジェルズメンバー名を記入してください。

9.エンジェルズメンバー組合員コード

必須

10.ケア金額合計

必須
ケア者1人につき　200円
※①は依頼者本人は対象外、②は依頼者本人も合わせた額を申請可能。

11.打合せの感想・意見

必須

12.プライバシーポリシー（個人情報保護方針）

必須
プライバシーポリシーへのリンク
チェックを入れてください

13.本人確認

必須
このページの申請は申請者本人しか記入することはできません。
それ以外の方が記入されている場合はお受けできませんので、ご了承ください。
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